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  浸润型肺结核           
浸润型肺结核
文章来源:不详 更新时间:2008-6-4 0:37:32    网址:www.3i3i.CN
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· 疾病名称
· 疾病分类
· 疾病概述
· 疾病描述
· 症状体征
· 疾病病因
· 病理生理
· 诊断检查
· 治疗方案
· 疾病预防



疾病名称 浸润型肺结核            

疾病分类 呼吸内科

疾病概述 浸润型肺结核:多见外源性继发型肺结核,即反复结核菌感染后所引起。少数是体内潜伏的结核菌,在机体抵抗力下降时进行繁殖,而发为内源性结核,也有由原发病灶形成者。此型多见于成年人,病灶多在锁骨上下,呈片状或絮状,边界模糊,病灶可呈干酪样坏死灶,引发较重的毒性症状,而成干酪性(结核性)肺炎,坏死灶被纤维包裹后形成结核球。经过适当治疗的病灶,炎症吸收消散,遗留小干酪灶,钙化后残留小结节病灶,呈现纤维硬结病灶或临床痊愈。有空洞者,也可经治疗吸收缩小或闭合,有不闭合者,也无存活的病菌,称为“空洞开放愈合”。

疾病描述 是肺结核中最常见的一种类型,其症状、体征及X线表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。

症状体征 原发感染经血行播散(隐蔽形成菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡,仅当人体免疫力降低时,潜伏在病灶内的结合开始有机会繁殖,形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶,称为浸润型肺结核( 内源性感染)。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。

                          

此外,与排菌肺结核患者密切接触,反复经呼吸道感染,亦可因再感染而法身浸润型肺结核(外源性感染),但较少见,也不致发生菌血症。浸润型和多未成年患者,起病缓慢,早期及病灶较小者,往往无明显症状及体征,常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现。临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。病灶部位多在锁骨上下,X线显示为片状、絮状阴影,边缘模糊。当人体处于过敏状态,且有大量结合菌进入肺部时,病灶干酪样坏死、液化,进而形成空洞及病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时,常呈急性进展,出现严重毒性症状,临床上称为干酪样(或结核性)肺炎。干酪样坏死灶部分消散后,周围形成纤维包膜;或空洞的引流支气管阻塞,空洞内干酪物难以排出,凝成球形病灶,称“结核球”。

                          

当病变处于炎症渗出、细胞浸润,甚至干酪样坏死阶段,经恰当的抗结核化学治疗,炎症吸收消散,遗留细小的干酪样病灶经纤维包围,逐渐时水干燥,甚至钙化,成为残留的结节状病灶,称纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩、闭合,或空洞的组织缺损虽仍存在,而其中的结核菌已接近全部消灭,称“空洞开放愈合”。

疾病病因 感染结核杆菌。

病理生理 病变部位炎症渗出、细胞浸润,甚至干酪样坏死。

诊断检查 实验室和其他检查:

一、结核菌检查   

是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便在我国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌样应,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为目前普通采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗液找结核菌,承认亦可通过纤支镜进差,或从其涮洗液汁中国查找结核菌。痰军阳性表明其病灶是开放性的,舆论传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源于痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法。培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4-8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出,1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

                          

二、影像学检查   

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围,有无空洞或空洞大小,洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺内病变,可能呈现相似的X线影像,故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细胞病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。肺结核的X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶,表现为密度较单,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高,浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,促成时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪硬结灶火及纤维钙化灶等,均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性。肺部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。

                        

三、结核菌素 (简称结素)试验  是诊断结核感染的参考指标。

旧结素(OT)是结核菌的代谢产物,由液体培养长出的结核菌提炼而成,主要含有结核蛋白。OT抗原不纯,可能引起非特异性反应。在人群中作普查时,可用1:2000的OT稀释液0.1ml(51U),在左前臂屈侧作皮内注射,经48-72小时测量皮肤硬结直径,如小于5mm为阴性,5-9mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染),10-19mm为阳性反应,20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。

                          

结素的纯蛋白衍化物(PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成,为纯结素,不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23,已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD,纯度均较好,已广泛用于临床诊断,皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5bm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外,偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U,如无反应,可在一周后再用5IU(产生结素增强效应),如仍为阴性,大致可除外结核感染。

                          

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应,常表示为活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自己感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至100mm以上,并增加6mm以上时,可认为有
国际防痨肺病联合会开始了抗结合药物耐药性检测选求规划,历时3年的工作结果显示,代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的检测发现双耐HR的MRD-TB占2%-14%,大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等认为因素造成的继发性多耐药。在结核病控工作薄弱的国家,原发性多药耐药亦呈上升趋势。一旦发生耐多药结核病后,其所使用的化疗费用价贵、效差,不良反应严重,治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案,采取综合防治措施,提高机体免疫功能等,有助于防止耐药结核病的发生。

                          

为有效地防止治疗失败,化疗方案必须正确制定,患者应在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下,才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。


二、对症治疗

(一)毒性症状  

结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内多可消失,通常不必特殊处理干酪样肺炎、急性米粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。亦可在使用有效抗结核药物的同时,家用糖皮质激素(常用泼尼松,每日15-20mg,分3-4次口服),以减轻炎症及过敏反应,促进渗液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻后,泼尼松剂量递减,至6-8周停药。糖皮质激素无抑菌作用,而能抑制机体免疫力,单独使用时有可能促使结核病变扩散。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此,应在有的抗结核治疗基础上慎用。

                        

(二)咯血  

若仅痰中带血或小量咯血,以对症治疗为主,包括休息、止咳、镇静,常用药物有喷托维林、土根散、可待引、卡巴克络(安络血)等。年老体衰、肺功能不全者,慎用强镇咳药,以免因抑制反射及呼吸中枢,使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因,如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、名血机制障碍、自身免疫性疾病等。


中等或大量咯血时应严格卧床休息,胸部分置冰袋,并配血备用。取侧卧位,轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中,缓慢静脉注入(15-20分钟),然后以10-40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体黑叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用,减少肺血流量,从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌,故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心、遍意、心悸、面色苍白等不良反应。

                          

若咯血量过多,可酌情适量输血。大咯血不止者,可经纤支镜发现出血部位,用去甲肾上腺素2-4mg+4℃生理盐水10-20ml局部滴入。或用支气管放置Fogarty气囊导管(外径1mm,充气0.5-5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法,用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗,必要时应做好抢救的充分准备。反复大咯血用上述方法无效,对侧肺无活动性病变,肺功能储备尚可,又无明显禁忌证者,可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

                          

咯血窒息是咯血致死的主要原因,需严加防范,并积极准备抢救,咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅,采取头低较高45°的俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

                          

三、手术治疗   

外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可做肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者;全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。              

疾病预防 控制传染源、切断传染途径及增强免疫力降低易感性等,是控制结核病流行的基本原则。卡介苗可保护未受感染者,使受感染后不易发病,即使发病也易愈合。有效化学药物治疗(化疗)对已患病者,能使痰菌较快阴转之前,尚须严格消毒隔离,避免传染。为此,抓好发现患者、正确治疗与接种卡介苗等均至关重要,各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。

一、防治系统  建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。

二、发现患者  结核病的传染源是非排菌患者。一个涂片阳性排菌者,每年可传染5-10人。

三、管理患者  对肺结核患者进行登记,加强管理。

四、治疗场所  合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病,且使痰菌阴转,消除传染源。

五、卡介苗接种  

卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗,接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结合军感染者(结素试验阳性)已无必要接种。                          

                          

接种方法:液体菌苗的有效期为4-6周,冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温(2-10℃)及避光条件下运输、保存(“冷链”);不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法,接种后结素反应阳转率高达90%以上。接种卡介苗后2-3周,一般局部出现红肿、破溃,数周内自行结痂痊愈。

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