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  骨科的病历书写要求           
骨科的病历书写要求
作者:佚名 文章来源:不详 更新时间:2007-9-29 1:06:04

骨科(矫形外科)病历书写要求

骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

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